Especialidad en Oncología Médica

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Análisis del periodo libre de recurrencia y progresión, en pacientes con cáncer epitelial de ovario, estadios clínicos Figo I a IV, en el Hospital San Juan de Dios, durante el periodo 2009 al 2013
(2016) Hernández Steller, Hellen; Corrales Rodríguez, Luis Alberto
El cáncer de ovario es la segunda malignidad ginecológica en incidencia y la primera causa de muerte por cáncer ginecológico en países desarrollados. El 95% de estos tumores son derivados de las células epiteliales del ovario. En Costa Rica el cáncer de ovario ocupaba el octavo lugar en incidencia, y el décimo en mortalidad. Objetivo: Determinar el periodo libre de recurrencia/progresión en las pacientes con cáncer epitelial de ovario estadios clínicos FIGO I a IV que fueron tratadas con quimioterapia en el Hospital San Juan de Dios durante el periodo 2009 al 2013. Materiales y métodos: De acuerdo al registro de pacientes otorgado por el Comité Local de Farmacoterapia, 63 mujeres recibieron tratamiento con quimioterapia a base de platino durante los 5 años contemplados en el estudio, de las cuales se seleccionaron 45 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión y se excluyeron a 18 pacientes ya que no se logró obtener el expediente anterior, o no tenían el diagnóstico de cáncer de ovario. Resultados: La mayoría de las mujeres presentaron un histología de alto grado, siendo el seroso el subtipo más frecuente (59%). Así mismo, el 53,3% de las pacientes tuvo un estadiaje FIGO IIIC. El 62,2% de las mujeres se les logró realiza una cirugía de citorreducción optima. Un 53,3% de las pacientes recurrió, siendo aquellas pacientes con estadios FIGO III y IV las que mayormente representaron a este grupo. La mediana de SLP para estadios FIGO III y IV fue de 32 meses, además no hubo diferencias en cuanto a SLP según el esquema de quimioterapia utilizado. En cuanto a los estadios FIGO I y II, no se alcanzó la mediana de SLR a la hora de la recolección de los datos. Se analizó la sensibilidad a platinos en 24 pacientes, obteniéndose que el 58,3% fueron sensibles totales. En cuanto a la sobrevida global, no hubo diferencias significativas para los estadio FIGO III y IV siendo para el estadio...
Evolución clínica y sobre vida de las pacientes con cáncer de mama Her-2 positivo tratados con terapia neoadyuvante sistémica en el Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia, de enero 2010 a diciembre 2014
(2016) Coto Ramírez, Iván; Jiménez Jiménez, Geiner
El Cáncer de Mama es el tumor maligno con la mayor incidencia y mortalidad en las mujeres de Costa Rica. La presentación clínica localmente avanzada representa un reto al médico oncólogo. La terapia neoadyuvante sistémica ha logrado mejorar la sobrevida de estas pacientes así como sus opciones quirúrgicas. Este estudio analiza la efectividad de la terapia neoadyuvante sistémica brindada a la población con el subtipo de cáncer de mama Her-2 positivo en términos de respuesta patológica completa y su impacto en la evolución clínica y sobrevida. Para ellos se analizaron veinte nueve casos de cáncer de cama Her-2 positivo sometidos a terapia neoadyuvante sistémica y cirugía de mama oncológica en el Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia de enero 2010 a diciembre 2014 fueron incluidos en este estudio retrospectivo. Se analizó la tasa de respuesta patológica completa y su relación con la evolución clínica y el beneficio en sobrevida a largo plazo. Se encontró que la población en estudio seleccionada para terapia neoadyuvante sistémica presentaba gran volumen de enfermedad al momento del diagnóstico y que a pesar de esto se logra una tasa de respuesta patológica completa de un 48.3%. Se demostró que aunque se obtenga adecuada tasa de respuesta patológica completa, persiste la baja tasa de cirugía conservadora de mama, que en nuestra población es de apenas 6.9% de las pacientes. Los datos obtenidos mostraron que hay un bajo riesgo...
Efecto de la metformina sobre la tasa de respuesta patológica completa en las pacientes con cáncer de mama temprano y localmente avanzado en el Servicio de Oncología Médica, Hospital México, periodo del 02 de enero 2007 a 31 diciembre 2015
(2016) Van Der Laat Muñoz, Alicia; Landaverde Recinos, Denis
Hoy en día se postulan la diabetes y la hiperinsulinemia como factores de riesgo para desarrollar cáncer de mama así factores de mal pronóstico. La metformina, ha demostrado tener efectos antiproliferativos. Se desea valorar el impacto de la metformina sobre la tasa de respuesta patológica completa (RPC) en pacientes con cáncer de mama sometidas a terapia estándar neoadyuvante. Métodos Estudio retrospectivo. Se revisó el expediente clínico de las pacientes con cáncer de mama temprano o localmente avanzado sometidas a neoadyuvancia en el periodo de enero 2007 a diciembre 2015 en el Hospital México. Se comparó la tasa RPC entre las pacientes que recibieron metformina a 500 mg BID durante neoadyuvancia versus aquellas que no la recibieron según los diferentes subtipos intrínsecos moleculares. Se empleó el programa estadístico SPSS para Mac 20.0 (Chicago, EEUU). Este estudio fue aprobado por el comité bioético del Hospital México y pretende general hipótesis que permitan el desarrollo de otros estudios clínicos. Resultados Se incluyeron 53 pacientes mujeres, 14 recibieron metfomina y 39 no la recibieron. La edad media fue de 52.48 +/- 13.41 años, el 56% de las pacientes no tenían comorbilidades y el 15% eran diabéticas. El 92,45% de los tumores en carcinomas ductales infiltrantes, siendo el 40% triple negativos, el 28% luminales, 32% Her 2 positivos. Se obtuvo respuesta patológica completa definida como ausencia de enfermedad invasiva en la mama y en la axila (ypT0-in situ ypN0) en el 34% de las pacientes y se logro realizar una cirugía conservadora en el 57%% de las pacientes. Se obtuvo una asociación estadísticamente significativa entre el uso de metformina y la tasa de RPC. Se obtuvo un 64.3% de RPC en el brazo de metformina vs 23.1% en el brazo de tratamiento estándar con un OR (IC95%) 6.0 (1.60-22.53) p=0.008. Esto se confirmo en el análisis multivariado donde se incluyeron los diferentes inmunofenotipos mostrando...
Análisis de supervivencia libre de progresión y supervivencia global obtenido por las diferentes líneas de tratamiento en cáncer de mama metástasico según el subtipo molecular intrínseco del tumor en población de Costa Rica atendida en hospitales de la seguridad social en el período 2010 a 2015
(2018) Romero Méndez, Steffi; Landaverde Recinos, Denis
El cáncer de mama es uno de los tumores que mayor impacto genera en la población a nivel mundial, es considerado como un problema de salud pública en la población femenina, en Costa Rica representa la primera causa de mortalidad por cáncer en mujeres y el segundo tumor en incidencia en la misma población; es por esto que los esfuerzos por entender su evolución de acuerdo con las características propias del tumor, como son los rasgos moleculares, es de suma importancia, ya que traduce en mejoras de los tratamientos a ofrecer y un mejor resultado en la supervivencia de estas pacientes. En nuestro país contamos con información limitada, y a nivel global existe escasa información de los beneficios que se obtiene con segundas y posteriores líneas de tratamiento en términos de supervivencia global y libre de progresión que se alcanza en los casos de cáncer de mama metastásico. Con el siguiente estudio se deseaba conocer los beneficios obtenidos a partir de las diferentes líneas de tratamiento utilizadas en cáncer de mama metastásico de acuerdo con los subtipos moleculares del tumor, estableciendo el impacto en sobrevida libre de progresión y sobrevida global. Se analizó 167 casos de pacientes femeninas con diagnóstico de cáncer de mama metastásico atendidas entres los años 2010 y 2015 en los Hospitales México, San Juan de Dios y Rafael Ángel Calderón Guardia. De estos casos, el 82% corresponde a tumores de tipo Luminal, un 24.5% presenta sobreexpresión de HER2 y 8.9% tumores de tipo triple negativo. Debido a la heterogeneidad de los casos, el análisis de la supervivencia libre de progresión por las diferentes líneas de tratamiento se basa en un análisis descriptivo de los promedios de tiempo de duración del tratamiento hasta la progresión de la enfermedad, notándose que conforme se avanza en las distintas líneas este tiempo se va acortando; sin embargo, al analizar el impacto...
Evaluación del índice neutrófilos/linfocitos y del índice plaquetas/linfocitos como marcadores pronóstico de supervivencia en pacientes con diagnóstico de cáncer gástrico en los hospitales Calderón Guardia, San Juan de Dios, México y Max Peralta; durante los años 2009 al 2012
(2018) Brenes Redondo, Dennis; González Herrera, Ileana
El cáncer gástrico constituye una de las neoplasias con mayor incidencia tanto en nuestro país como en el mundo entero. Su diagnóstico muchas veces puede ser desafiante y, desde el punto de vista terapéutico, la resección quirúrgica y la quimioterapia constituyen los pilares fundamentales para el tratamiento de esta patología No obstante, muchos de los pacientes se presentan con la enfermedad en estadios avanzados o irresecables y, se convierte en un reto el tratar de prolongar la vida de estos pacientes sin aumentar su morbimortalidad por los tratamientos empleados. A nivel epidemiológico, regiones en Latinoamérica y Asia constituyen puntos con alta frecuencia de cáncer gástrico; es probablemente en estas regiones asiáticas donde ha existido un interés por investigar más acerca de la fisiopatología de esta enfermedad. Las enfermedades oncológicas como tales provienen de una gran cantidad de eventos que se desencadenan desde el ámbito bioquímico, genético y fisiológico y, es en este punto que los procesos relacionados con la inflamación y la hipoxia tisular constituye un eje fundamental para el desarrollo de estas enfermedades. Existe diferentes estudios, principalmente en población asiática, que han planteado diversos parámetros bioquímicos y de laboratorio, los cuales responden a manifestaciones de inflamación sistémica, tales como la hipoalbuminemia, la elevación de citoquinas, la proteína C Reactiva y niveles aumentados de leucocitos y de plaquetas. Son realmente pocas las herramientas pronósticas que se conocen actualmente para los pacientes con cáncer gástrico; posiblemente es la principal el estadiaje según la invasión tumoral, la afectación ganglionar y la presencia o no de enfermedad metastásica (ver TNM en anexo). Se replanteó la hipótesis que se ha propuesto por otros autores acerca de si los niveles elevados de leucocitos y de plaquetas, aunado al conteo...
Análisis de efectividad de la quimioterapia de inducción previo a quimioradioterapia contra quimioradioterapia preoperatoria en los pacientes con cáncer de recto no metastásico en Costa Rica tratados del 2007 al 2015
(2018) Monge Castro, Cinthya; Landaverde Recinos, Denis
El cáncer de recto es de los cánceres más relevantes a nivel mundial y nuestro país no es la excepción. La mayoría de ellos se diagnostica como enfermedad localmente avanzada y, es la cirugía piedra angular del tratamiento. Sin embargo, por sí misma presenta una alta tasa de recurrencia que ha obligado a buscar tratamiento complementario con quimioterapia y radioterapia. En la actualidad, el tratamiento estándar constituye quimioradioterapia neoadyuvante seguido de cirugía. A nivel internacional existen estudios pequeños conducidos a valorar el beneficio de quimioterapia de inducción previo al tratamiento estándar, con el fin de mejorar la recurrencia y la supervivencia. Estos estudios son alentadores y de gran utilidad en nuestro contexto en donde en ocasiones es difícil de coordinar rápida y oportunamente la quimioradioterapia. Con el fin de establecer si la quimioterapia de inducción seguida de quimioradioterapia preoperatoria es superior a quimioradioterapia neoadyuvante en término de tasa de respuesta patológica completa, supervivencia libre de enfermedad o supervivencia global, se realizó el presente estudio. Se analizó un total de 310 pacientes con cáncer de recto localmente avanzado, 20 de ellos tratados con quimioterapia de inducción seguido de quimioradioterapia y 110 con pacientes tratados con quimioradioterapia neoadyuvante tratados en los hospitales clase A del país del 2007 al 2015. Se obtuvo como resultado un beneficio estadísticamente significativo en la tasa de respuesta patológica completa a favor del grupo de quimioterapia de inducción sin beneficio significativo en la recurrencia, supervivencia libre de enfermedad o supervivencia global. Se concluye que el tratamiento con quimioterapia de inducción es una opción eficaz en los pacientes con cáncer de recto localmente avanzado.
Impacto del tiempo de espera para inicio de quimioradiación en la supervivencia a 3 años en mujeres con cáncer de cérvix FIGO IIB-IVA tratadas en los Hospitales México, Calderón Guardia y San Juan de Dios durante los años 2011-2013
(2018) Jiménez Brenes, Natalia; Alfaro Cartín, Silvia
El cáncer de cérvix sigue siendo una importante causa de morbimortalidad a nivel mundial. El estándar de tratamiento para el cáncer de cérvix temprano es la histerectomía mientras que para la etapa localmente avanzada (IB2-IVA) es el uso de radioterapia de haz externo concomitante con quimioterapia (cisplatino) y posterior braquiterapia. Contrario a lo que sucede en Estados Unidos de América y Europa, donde hasta el 75% de las ocasiones el cáncer de cérvix se diagnostica en estadios clínicos tempranos, en Latinoamérica y países en vías de desarrollo las etapas localmente avanzadas son las que tienen mayor prevalencia por lo que es de suma importancia conocer si factores como el tiempo de espera para inicio de tratamiento, tiempo total de tratamiento, edad, estadio de la enfermedad y lugar de procedencia pueden influir en el tratamiento óptimo y supervivencia en estas pacientes. Materiales y métodos: Se formalizó un estudio retrospectivo con pacientes de cáncer de cérvix estadio FIGO IIB-IVA de los hospitales nacionales Rafael Ángel Calderón Guardia, México y San Juan de Dios que recibieron tratamiento con quimioradioterapia concomitante con cisplatino y posterior braquiterapia en el periodo comprendido entre 1 de enero del 2011 y 31 de diciembre del 2013. Se obtuvo información del perfil farmacológico de cada paciente en las farmacias de quimioterapia de los centros estudiados y se elaboró una revisión de expedientes. Se tabularon los datos epidemiológicos y clínicos necesarios para el estudio y se analizaron prevalencias con ayuda del sistema SPSS versión 22.0. Resultados: se analizaron los datos de 162 pacientes. Se obtuvo una supervivencia a 3 años de 78,4% (IC 95% de 71,7% - 85,0%) y supervivencia libre de enfermedad a 3 años de 77,1% (IC 95% de 67,7% - 81,7%). No se encontró relación estadísticamente significativa entre tiempo de espera para inicio de tratamientos...
Respuesta al tratamiento con inhibidor de tirosina kinasa en los pacientes con adenocarcinoma de pulmón avanzado con mutaciones activadoras del gen EGFR en el Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia entre diciembre 2012-febrero 2014
(2016) Lagos Sánchez, Erick; Badilla González, Ronald
El objetivo de la tesis es describir la respuesta clínica obtenida con Erlotinib en los pacientes tratados por Adenocarcinoma de Pulmón (AP) Avanzado del Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia (HCG), periodo diciembre 2012 a febrero 2014. Se realizó un estudio observacional, descriptivo retrospectivo utilizando los expedientes de los pacientes con AP avanzado recurrente o metastásico con mutaciones activadoras del EGFR identificadas en el Laboratorio de Oncología Molecular (LOM) del HCG desde su inauguración en diciembre de 2012 hasta el 28 de febrero de 2014 (Seguimiento mínimo de 18 meses). El estudio consistió en la recopilación de la información por parte del investigador mediante una hoja de recolección de datos previamente diseñada, tomando como base los resultados del análisis molecular del gen EGFR, exones 18, 19, 20 y 21 y con el fin de identificar los expedientes clínicos de los pacientes con mutaciones activadoras extrayendo los resultados obtenidos tras la exposición a un inhibidor de tirosina kinasa. La descripción de las variables cualitativas fue por medio de la estimación de frecuencias y proporciones y la estimación de medias y rangos para las variables cuantitativas. Se describe el tiempo en que se obtiene la respuesta parcial, completa o progresión y la variable de estimación de los tiempos de sobrevida libre de progresión y global mediante el estadístico de Kaplan Meier. Resultados Se contó con los resultados del análisis de mutaciones del gen EGFR realizados en el LOM de los primeros 91 casos de pacientes con diagnóstico de AP. Setenta casos correspondían al área de atracción del HCG, de lo cuales 35 se catalogaron como genotipo silvestre, 26 estaban mutados y en 9 muestras el material se catalogó como cantidad insuficiente para análisis o estaba duplicado. De los 17 pacientes restantes sólo 1O pacientes cumplieron los criterios de inclusión...
Caracterización clínica y epidemiológica de los pacientes pediátricos con diagnóstico de meduloblastoma tratatos en el Servicio de Oncología del Hospital Nacional de Niños desde enero de 2009 hasta diciembre de 2015
(2017) Sánchez Salazar, Mauricio; Gamboa Cháves, Ana Yéssika
El meduloblastoma es el tumor cerebral pediátrico maligno más común en la edad pediátrica, representa el 20% de todos los casos. Ocurre exclusivamente en la fosa posterior y tiene potencial de diseminación leptomeníngea. Su sobrevida depende de factores como la clasificación de riesgo (según edad, extensión tumoral al diagnóstico y grado de resección quirúrgica), además de los subtipos histológicos y moleculares. El tratamiento generalmente incluye una combinación de resección quirúrgica, quimioterapia y radioterapia en pacientes mayores de 3 años y cirugía con quimioterapia en menores de 3 años. En Costa Rica, no existe un estudio que describa la epidemiología, manifestaciones clínicas, patológicas, resultados de estudios de extensión tumoral y resultados de los diferentes tratamientos administrados a los pacientes pediátricos con diagnóstico de Meduloblastoma. PACIENTES Y MÉTODOS: Esta es una investigación de tipo observacional, descriptivo y retrospectivo de registros médicos de los pacientes con diagnóstico de meduloblastoma, en menores de 13 años de edad, diagnosticados en el Hospital Nacional de Niños desde enero de 2009 hasta diciembre de 2015. RESULTADOS: En el periodo descrito, se diagnosticaron 31 casos, para un promedio de 4.4 por año, con una edad promedio de 6 años y un rango que va desde los 11 meses hasta 12 años y 4 meses. Los grupos de edad con más pacientes fueron los menores de 3 años, con 9 casos y, los de 7 a 10 años con 12. Dieciocho (58%) fueron hombres. La provincia con mayor incidencia acumulada fue Guanacaste, 0.78 casos por cada cien mil habitantes menores de 13 años y, la de menor incidencia fue Cartago, con 0.16 por cada cien mil. En ningún paciente se registró el antecedente de haber recibido radioterapia previa al diagnóstico o presentar algún síndrome genético relacionado con meduloblastoma...
Impacto de la expresión del receptor de andrógenos en la respuesta patológica completa en una cohorte de pacientes que recibieron tratamiento neoadyuvante por cáncer de mama en el Hospital México, durante el año 2012 y 2013
(2014) Ramos Esquivel, Allan; Landaverde Recinos, Denis
El cáncer de mama es la enfermedad neoplásica más frecuente y de mayor mortalidad en mujeres costarricenses y en un alto porcentaje de los casos el estadio inicial es localmente avanzado. Para estas pacientes una opción terapéutica es la quimioterapia neoadyuvante. Objetivo: En este estudio se pretende determinar el impacto que tiene la expresión del receptor androgénico en la respuesta patológica completa de las pacientes sometidas a terapia preoperatoria en el Hospital México durante los años 2012 y 2013. Se seleccionaron 26 pacientes a partir de la base de datos del Servicio de Oncología del Hospital México. Se excluyeron las pacientes que no completaron al menos 4 ciclos del tratamiento propuesto o que rehusaran cirugía, así como aquellas con expedientes clínicos no disponibles para su análisis o muestras de tejido mamario insuficiente para tinción inmunohistoquímica del receptor de andrógenos. Resultados: La mayoría de pacientes correspondía a los subtipos triple negativo o Her2 enriquecido (73%; n=19) y solo 7 pacientes tenían expresión del receptor de estrógeno. La positividad por el receptor de andrógenos fue del 46.15 % (n=12). La expresión del mismo varió según la presencia de otros receptores, siendo del 83% (n=6) en tumores con receptor de estrógeno positivo, 70% (n=7) para tumores con sobreexpresión del Her2 y 16.67% (n=2) para los tumores triple negativos. Pese a que el 73 % (n=19) de las pacientes tuvieron respuesta clínica completa, solamente el 30.7% (n=8) de los casos alcanzaron respuesta patológica completa (ypT0/is ypN0). La positividad del receptor de andrógenos no se asoció con la probabilidad de alcanzar respuesta patológica completa (p=0.55), tampoco lo fue la edad, el tamaño tumoral, estatus ganglionar, grado histológico o el subtipo molecular determinado por inmunohistoquímica. Un 53.8% (n=14) de las pacientes fueron sometidas a cirugía conservadora de mama posterior a la quimioterapia...
Complicaciones infecciosas severas de pacientes oncológicos en tratamiento citotóxico: Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia, periodo 2009 al 2013
(2015) Mora Brenes, Amy Annel; Badilla González, Ronald
Las complicaciones infecciosas en el paciente oncológico que recibe tratamiento citotóxico son frecuentes y producen una importante morbi-mortalidad. Se ha identificado que la neutropenia absoluta es el principal factor asociado a complicaciones infecciosas. Este estudio es transversal, descriptivo y poblacional, incluye a los pacientes oncológicos con tratamiento citotóxico que tuvieron complicaciones infecciosas severas entre los años 2009 al 2013 en el Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia; está población fue de 35 pacientes. Se observó que dicha muestra poseía mayoritariamente adultos, los principales diagnósticos oncológicos fueron tumores germinales (22.9%) y cáncer de colon (20%). Se presentó neutropenia absoluta en el 57.1% de los pacientes, de los cuales 54.3% tuvieron retraso en el tratamiento citotóxico a causa de complicación infecciosa; el principal sitio de adquisición de la infección fue en la comunidad (77.1%) y destacan las infecciones del tracto gastrointestinal (54.3%) y neumonía (20%). La severidad de la complicación infecciosa más frecuente fue el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (54.3%); se identificaron agentes etiológicos en el 17.1% de los casos y el principal germen fue E. coli (11.4%); la mayoría de los pacientes presentaron resolución completa del cuadro infeccioso (97.9%), excepto uno que presentó shock séptico y falleció por esa causa.
Evaluación clínica de los pacientes con osteosarcoma limitado tratados con altas dosis de metotrexate en el Servicio de Oncología del Hospital Dr. R. A. Calderón Guardia de Costa Rica entre los años 2011 al 2014
(2015) Guzmán Ramírez, Adrián; Badilla González, Ronald
El Osteosarcoma es la neoplasia maligna primaria de hueso más frecuente en la población menor de 30 años, cuyo tratamiento multidisciplinario involucra quimioterapia combinada que incluye Metotrexate a altas dosis asociada al manejo quirúrgico definitivo. En el Hospital R.A. Calderón Guardia desde el año 2011 se trata a los pacientes diagnosticados con esta malignidad de forma protocolizada por lo cual se presenta la experiencia documentada en los últimos cuatro años. Resultados: Se trataron un total de 11 pacientes con enfermedad no metastásica de los cuales se logró analizar la información de 10 de ellos. Las características demográficas concuerdan con las descritas en revisiones bibliográficas. Todos los pacientes fueron tratados bajo el protocolo de tratamiento el cual tuvo una duración promedio de 56 semanas, describiéndose retrasos en el cumplimiento del protocolo en todos los casos. Tras la cirugía se caracterizó la respuesta patológica de todos los pacientes como pobre con menos del 90% de necrosis. La toxicidad relacionada al Metotrexate en altas dosis fue leve y se presentó en 19.35% de los ciclos aplicados caracterizada por náuseas y vómitos grado 1. El uso de Cisplatino y Doxorubicina se asoció a eventos leves de neutropenia sin fiebre en un 7.31% y 5.4% respectivamente de los ciclos aplicados. Al ampliar el tratamiento con Ifosfamida en los pobres respondedores la toxicidad se limitó a casos de cistitis asintomáticas en el 13% de los ciclos aplicados. La mediana de supervivencia documentada fue de 36 meses. Conclusión: aplicar de forma protocolizada el tratamiento combinado con quimioterapia que incluye Metotrexate a dosis altas en el tratamiento del Osteosarcoma limitado resulta en un opción segura con un perfil de eventos adversos generalmente leves si se cumplen con las medidas de profilaxis, monitorización y rescate adecuadas.

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