Salud

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Apuntes de higiene pública : organismos, institutos y profesiones en relación con este ramo : 1800-1900
(Revista de Costa Rica en el siglo XIX, Tomo I, no. 24, 1902) Láchner Sandoval, Vicente
El estado de relativo adelanto material que Costa Rica ha alcanzado durante el siglo xix, por desgracia no se ha extendido hasta la Higiene, pública ó privada. En lo que se refiere á lo más importante de la vida de una nación, la salud pública, la conservación de la vida del ciudadano, no tenemos grandes adelantos que referir, y lo que es peor, en varios sentidos habrá que anotar algún retroceso. A pesar del aumento de riqueza, de la mayor facilidad de comunicación con el extranjero y en el interior; á pesar de las mayores comodidades y del lujo consiguiente; á despecho del progreso de la ciencia médica y del mayor número de médicos, poco se ha hecho en el sentido de mejorar las condiciones de salubridad pública y casi nada por reformar las costumbres antihigiénicas en la vida privada. En el terreno de la higiene pública es más cierta que en ningún otro la regla general de que toda paralización del progreso indica un retroceso. En efecto, el aumento de población y de industrias y el mejoramiento de las facilidades de tráfico contribuyen á empeorar el estado sanitario de una nación, y si el progreso en el saneamiento no guarda iguales proporciones, el resultado será de retrogradación.
Salud pública y tendencias demográficas en América Latina
(CELADE, 1967) Behm Rosas, Hugo; Gutiérrez, Héctor; Requena, Mariano
Se analizan las relaciones entre los problemas de salud y las principales características y tendencias demográficas de América Latina. La situación demográfica de esta región se caracteriza por: a- elevada tasa de creciiento, en aumento b- estructura jóven de la poblaciónc-fuerte migración rural a las grandes ciudades d- persistencia de baja densidad de población en extensas áreas geográficas. Aunque las condiciones de salud han mejorado, principalmente, a causa de la prevención de algunas enfermedade, y la disminución de las tasas de mortaliad, los niveles de salud siguen siendo deficientes, dado los extensos grupos de población que viven en condiciones precarias. Además los recursos sanitarios son escasos y no se aprovechan en forma eficaz.
Crecimiento rápido de la población y satisfacción de las necesidades de salud en los países de la América Latina
(Revista centroamericana de ciencias de la salud, Año 3, No. 3, 1977) Behm Rosas, Hugo
En este documento se discute, de modo general, la relación entre el crecimiento demográfico rápido y las necesidades de atención de salud de sus poblaciones en los países de la América Latina. Se trata de dos fenómenos biológicos y sociales complejo», que están determinados por múltiples factores físicos, biológicos, económicos y sociales del ambiente en que el hombre vive. El análisis de las repercusiones que el aumento demográfico intenso tiene en las necesidades de salud, no puede reducirse a una mera consideración de las relaciones numéricas entre los indicadores con que se puedan cuantificar cada uno de estos fenómenos. Por ello, en este documento se analiza el problema en un marco de referencia más amplio y que se piensa que es el adecuado.
The children of Santa María Cauqué : a prospective field study of health and growth
(Cambridge, Mass, 1978) Mata, Leonardo J.
This study of the natural history of health and growth of children was conceived in Boston, was born and grew in Guatemala, and matured in Seattle. In Boston the concept of a study in a developing rural region and the plans to carry it out were developed and fertilized by discussions with teacherd and friends. The choice of Guatemala for the field work was logical in view of my own origin in Central America and a personal familiarity with the area.
Determinantes económicos y sociales de la mortalidad en América Latina
(Revista Centroamericana de Ciencias de la Salud, N. 12 (enero-abril), 1979) Behm Rosas, Hugo
La mortalidad en América Latina ha experimentado notorios, descensos en décadas recientes, pero tiene aún claros excesos sobre los niveles alcanzados en regiones más avanzadas. La relación de la muerte con las condiciones socio-económicas es bien conocida, aunque el modo de acción y el peso relativo de los diversos factores Intervinientes es asunto no bien dilucidado. Es conveniente, pues, analizar el conocimiento que existe sobre las características y la génesis de los diferenciales socio-económicos de la mortalidad en América Latina, para explicar mejor la situación actual y sus perspectivas.
La actividad sexual en Costa Rica: una medición estadística
(Asociación Demográfica Costarricense, 1985) Rosero-Bixby, Luis; Sosa Jara, Doris; Grimaldo Vásquez, Carmen
Con el objeto de medir la frecuencia de relaciones sexuales entre las parejas costarricenses, se entrevistó. en 1982 a una muestra de más de 800 mujeres que utilizan los servicios públicos de planificación familiar. Se obtuvo un promedio de 1.7 relaciones sexuales para la semana anterior a la entrevista. Sin embargo, las entrevistadas declararon que “generalmente” tienen un número mayor (2.5 en promedio). La actividad sexual resultó más intensa el fin de semana, especialmente el día sábado. En este día resultó un 50 por ciento mayor que de lunes a jueves. Se estimó que la actividad sexual es bastante menor —pero no es nula- durante los días de la menstruación. En el resto del ciclo menstrual ésta no es homogénea. Se estimó que la fecundabilidad, o probabilidad de concebir en un ciclo menstrual, será de entre 20 y 23 por ciento si el grupo estudiado no utilizara, anticonceptivos. Las mujeres recién casadas mostraron una frecuencia mayor de relaciones sexuales. En función de la edad o la educación de la mujer no se observaron diferencias.
Descriptive epidemiology of cancer of the breast and uterine cervix in Costa Rica
(Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana, Volumen 21, nnúmero 3, 1987) Rosero Bixby, Luis; Grimaldo Vásquez, Carmen
Cancer is currently the second leading cause of death in Costa Rica, with malignant tumors of the stomach, uterus, lung, and breast (in that order) causing the most deaths. In terms of incidence, cancers of the uterine cervix, breast, and skin arc the commonest among the female population. Each year more than 600 new cases of cervical cancer are diagnosed, and about 100 deaths from this cause are reported. The corresponding figures for breast cancer are over 200 diagnoses and around 70 deaths. This article seeks to describe patterns of breast and cervical cancer incidence and mortality in Costa Rica. For this purpose mortality is defined as the number of deaths in a given year (or the average number per year over a longer period) divided by the population at the middle of the year or other period involved. Incidence is defined as the number of new cases detected each year (or the average number detected per year over a longer period) divided by the population at the middle of the year or period involved. In both cases the population in question is the female population 20 years of age and over, since breast and uterine cancers very rarely occur in younger women.
Tabaquismo en la mujer costarricense : 1984-85
(Editorial de la Universidad de Costa Rica, 1987) Rosero Bixby, Luis; Oberle, Mark W
Se analizan los resultados de una encuesta con representatividad nacional de 870 mujeres costarricenses con edades entre los 25 a 59 años y entrevistadas entre los años de 1984-1985. Se ve en el fumado uno de los principales factores de riesgo para las enfermedades cardiovasculares y para varios tipos de cáncer. En la mujer el tabaquismo tiene, además, otras implicaciones. En combinación con los anticonceptivos orlaes multiplica varias veces el riesgo de cardiopatías y enfermedades cerebrovasculaes y durante el embarazo el fumado puede afectar seriamente la formación del feto. En términos generales, la sociedad tiene que pagar un alto precio por el hábito del fumado, tanto en daños a la salud como en los gasto de atención médica, incapacidades y seguros. Para el caso costarricense de las entrevistadas, el 14 por ciento declararon ser fumadoras al momento de la encuesta y el 21 por ciento que alguna vez lo habían practicado. La prevalencia del fumado resultó mayor entre las mujeres con más educación, pertenecientes a los estratos socioeconómicos más altos y entre las residentes en las zonas urbanas. La mayoría de las fumadoras comenzaron a fumar antes de los 25 años de edad. Entre las más jóvens comenzaron con el hábito del fumado entre los 15 y los 24 años y estas representan más del doble que en la población más vieja, Se concluye que las estrategias para prevenir el fumado en las mujeres costarricenses, deben centrar su atención en las jóvenes adolescentes, especialmente en los grupos socioeconómicamente mejor acomodados. LOB/LOB
Susceptibilidad al tetanos y rubeola en las mujeres de Costa Rica, 1984-85
(Revista Costarricense de Ciencias Médicas, vol. 9, no. 4, 1987) Ramírez, Jorge A.; Rosero Bixby, Luis; Oberle, Mark W.
Se documenta por primera vez en Costa Rica, el nivel de susceptibilidad al tétanos y la rubéola en la población femenina costarricense entre los 25 y 29 años. Se encuestó a 805 de las mujeres (93%) que conformaban la muestra, de ellas el 88 por ciento (762) dio su consentimiento para la obtención de muestras de sangre para el análisis serológico. El nivel de susceptibilidad encontrado para la rubéola y el tétanos fue de 10.9 y 7.9 por ciento, respectivamente. Las mujeres susceptibles al tétanos presentaron una asociación estadísticamente significativa (p<0.05) con la edad, la educación y el estrato socioeconómico. En contraste, las susceptibles a la rubéola no presentaron ninguna asociación estadística. La entrevista oral para determinar susceptibilidad a la rubéola mostró una sensibilidad sólo del 26 por ciento, en contraposición a la del tétanos que fue de un 40 por ciento. Se discuten las medidas complementarias a los programas de vacunación ya existentes, necesarias para disminuir o eliminar los acúmulos de susceptibles en la población de mujeres costarricenses.
Epidemiología descriptiva del cáncer de mama y de cuello de útero en Costa Rica
(Boletín de la OPS, Volumen 102, no. 5, 1987) Rosero Bixby, Luis; Grimaldo Vásquez, Carmen
El cáncer constituye actualmente la segunda causa de muerte en Costa Rica. Los tumores malignos de estómago, útero, pulmón y mama son, en este orden, los que producen más defunciones, y los de cuello de útero y de mama son, junto con los de la piel, los de mayor incidencia en la población femenina; cada año se diagnostican más de 600 casos nuevos de cáncer de cuello de útero y se notifican cerca de 100 fallecimientos por tumores con esta localización. Las cifras correspondientes para cáncer de mama, son de más de 200 casos diagnosticados y alrededor de 70 fallecimientos. A la importancia cuantitativa de los tumores de mama y de útero debe agregarse, que la medicina tiene mayor conocimiento acerca de ellos que de otros tumores en tejido sólido; además existen procedimientos de cierta eficacia para su prevención y tratamiento, por eso son objeto de atención de la salud pública.
Cervical cancer risk and use of depot-medroxyprogesterone acetate in Costa Rica
(International Journal of Epidemiology., Volumen 17, no. 4, 1988) Oberle, Mark W.; Irwin, Kathleen L.; Rosero-Bixby, Luis; Fortney, Judith A.; Lee, Nancy C.; Whatley, Annes S.; Bonhomme, Michele G.
The long-term safety of the injectable contraceptive, depot medroxyprogesterone acetate (DMPA), has been the subject of intense debate, chiefly because of reports of breast and endometrial neoplasia in animal studies. Most epidemiological studies of DMPA use and cancer have been hindered by small sample size and short periods of potential latency.1-3 A recent, large case-control study by the World Health Organization (WHO) did not identify any overall increased risk of invasive cervical cancer among DMPA users.4-5 However, women who had used DMPA for five years or more had an elevated risk of invasive cervical cancer, compared to never users (odds ratio = 2.2, 95% confidence interval, 1.2 - 4.2). This increased risk was confined to long-term users who were under 46 years of age at diagnosis or who began using DMPA before 30 years of age. The WHO study did not include cases of carcinoma in situ (CIS). Costa Rica offers an opportunity to examine the relationship between DMPA use and cervical cancer, bfccause of its high incidence of cervical cancer and the popularity of DMPA after its introduction in the early 1970s. In 1983, cervical cancer was the most commonly reported cancer and the second leading cause of cancer mortality among Costa Rican women.6 The reported incidence of invasive cervical cancer in 1983 was 36.2/100 000 women, one of the highest rates in the world.6 DMPA has been a popular contraceptive in Costa Rica; approximately 11 % of currently married women, 15-49 years of age have used an injectable contraceptive, chiefly DMPA.7 However, since 1983, DMPA has not been approved for contraceptive use in Costa Rica. To further address the long-term safety of DMPA, the Costa Rican Demographic Association conducted a population-based, case-control study of cervical and breast cancer in Costa Rica in 1984-85. We report here our analysis of the association between DMPA use and cervical cancer. The breast cancer cases are the subject of a separate report.8
Herpes simplex virux type 2 antibodies : high prevalence in monogamous women in Costa Rica
(The American Journal of Tropical Medicine and Hygiene, volumen 41, no. 2, 1989) Oberle, Mark W.; Rosero-Bixby, Luis; Lee, Francis K.; Sánchez Braverman, María; Nahmias, Andre J.; Guinan, Mary E.
We studied the prevalence o f antibody to Herpes simplex virus types 1 and 2 (HSV-J and HSV-2) in 766 randomly selected Costa Rican women 25-59 years of age in a national household survey in 1984-1985. Overall, 97.1% were seropositive for HSV-1 and 39.4% for HSV-2. Only 1.1% o f HSV-2 seropositive women gave a history o f symptomatic genital herpes. HSV-2 virus antibody increased with age and with the number of lifetime sexual partners. HSV-2 seroprevalence among women who reported only 1 lifetime sexual partner was almost twice as high as the prevalence among women who denied sexual experience (30.5% vs. 17.7%) and reached 79.2% among women with > 4 partners. HSV-2 seroprevalence was lower among women whose partners used condoms: 28.9% for those who had used condoms for at least 2 years vs. 44.3% for those who never used condoms.
Seroepidemiology of Chlamydia in Costa Rica
(Genitourinary medicine no. 66, 1990) Vetter, Kathleen M.; Barnes, R.C.; Oberle, Mark W.; Rosero Bixby, Luis; Schachter, Juluis
A population-based study of the sero-epidemiology of chlamydia was performed among a nationally representative sample of 760 Costa Rican women aged 25 to 59 years. Interviews and sera collection were completed between September 1984 and February 1985. The overall seroprevalence of chlamydial antibodies among these women was 56.1%. Women 25 to 39 years of age had a seroprevalence of 51.1%, while women 40 to 59 years of age had a seroprevalence of 64.2%. Women who reported no prior sexual activity had a seroprevalence rate of 48.6%, compared with a seroprevalence rate of 80.7% among women who reported three or more lifetime sexual partners. The geometric mean titre (GMT) of seropositive women ranged from 34.4 among the women who reported no prior sexual activity to 155.0 among the women with three or more lifetime sexual partners. Sero-positivity was more consistently associated with sexual activity than with age. Women with serological evidence of past Herpes simplex virus type 2 (HSV-2) or syphilis infection were more likely to be seropositive than were women without evidence of exposure to these sexually transmitted diseases, even when controlled for age and the number of lifetime sexual partners. The seropositivity among never sexually active women indicates the probable presence of Chlamydia pneumoniae infections, while the high seroprevalence of chlamydial antibodies among the sexually active women suggests that sexually transmitted Chlamydia trachomatis infections represent a public health problem not previously quantified in Costa Rica. Further seroepidemiological and/or culture studies are warranted to determine the incidence and prevalence of sexually transmitted chlamydial infection among men and younger women.
Monitoring a primary health care programme with lot quality assurance sampling : Costa Rica, 1Monitoring a primary health care programme with lot quality assurance sampling : Costa Rica, 1987987
(Health Policy and Planning, volumen 5, no. 1, 1990) Rosero Bixby, Luis; Grimaldo, Carmen; Raabe, Carlos
The Lot Quality Assurance Sampling (LOAS) method was developed in industry to determine at reasonable cost whether each lot of a shipment is acceptable, based on samples of a few elements from the lot. Acting as inspectors of quality control, the field supervisors of the Costa Rican primary health care programme used the LOAS technique to assess performance in all of the programme's 758 delivery points (lots). They selected probability samples of 20 households and classified the lot as unacceptable when the sample contained more than four unserved households. This 20-4 LOAS rule was aimed to identify lots with less than 70% coverage. Forty-three percent of lots were found unacceptable in their home visit schedule, and 25% unacceptable in vaccination coverage. The probability of accepting defective lots, or consumer risk, was estimated at 4%, and the probability of rejecting acceptable lots, or provider rik, was at 17%. As side results, it was found that 84% of children aged 1–2 years were fully vaccinated, and an estimated 58% of households had been visited in the last six months. A household survey showed that clinic records, which serve as both a sampling frame and source of information for the LOAS assessment, produce accurate estimates of vaccination coverage but contain biased information about home visit dates. Given the chronic lack of timely and accurate information from service statistics, and the high costs of conventional sampling surveys, the LOAS technique appears to be a cost-efficient alternative for monitoring delivery points of primary health care in some circumstances.
Prevalencia de enfermedades de transmisión sexual en las mujeres de Costa Rica
(Revista Costarricense de Ciencias Médicas, volumen 11, no. 2, 1990) Oberle, Mark W.; Rosero-Bixby, Luis; Larsen, Sandra
Pocos estudios han descrito la epidemiología de las infecciones por enfermedades de transmisión sexual (ETS) basándose en muestras serológicas representativas de la población en general y no solo en grupos selectos de pacientes. Ello se debe a la dificultad para obtener serologías en muestras representativas de la población y a la falta de información sobre el historial médico y sexual de los pacientes para quienes existen estudios serológicos. Por otra parte, es solo en años recientes que se ha desarrollado una prueba serológica lo suficientemente especifica par diferenciar los anticuerpos a los tipos 1 y 2 del virus del Herpes simplex (VHS) (1) lo que ha hecho posible estimar con precisión la prevalencia de la infección con el VHS de tipo 2 (VHS-2): una de lá& más importantes ETS. El presente artículo se basa en las pruebas serológicas y la información de una muestra nacionalmente representativa de las mujeres de Costa Rica. Describe la prevalencia de anticuerpos al virus del Herpes simplex tipos 1 y 2, sífilis, chlamydia, virus de inmunodeficiencia humana (HlV-1) y virus linfotrópico de células humanas-T (HTLV-1) según características demográficas, médicas y sexuales. El artículo también muestra la distribución regional de la prevalencia de anticuerpos a estos agentes.
Estudios de detección selectiva del cáncer de cérvix y del cáncer de mama en Costa Rica
(Bol Of Sanit Panam, Vol. 109, no. 3, 1990) Irwin, Kathleen L.; Oberle, Mark W.; Rosero-Bixby, Luis
El cáncer de cuello uterino (cáncer de cérvix) y el cáncer de mama son las principales causas de morbilidad y mortalidad femenina por cáncer en Costa Rica. Se evaluaron los métodos de detección de estos dos tipos de cáncer en las mujeres costarricenses de 25 a 58 años a partir de los datos de una encuesta nacional realizada en 1984 y 1985. El frotis de cuello uterino (frotis cervical) es un método muy utilizado para detectar el cáncer de cérvix, y 83,5% de las mujeres señalaron que se habían hecho por lo menos un frotis. Sin embargo, más de un tercio no se habían hecho el primer frotis o la primera exploración ginecológica hasta los 30 años, mucho después de la edad media de la primera relación sexual. Las pruebas de detección fueron menos comunes en grupos de mujeres de alto riesgo de cáncer de cérvix, incluidas las que tenían múltiples compañeros sexuales y las que habían tenido varios hijos. Un análisis de casos y testigos reveló que él riesgo de cáncer invasor en las mujeres que se habían hecho un frotis cervical era alrededor de la mitad del riesgo correspondiente en las mujeres que no se habían hecho ningún frotis. Menos de la mitad de las mujeres señalaron que se habían hecho explorar las mamas por un profesional o que habían practicado la autoexploración mamaria. Las mujeres mayores de 50 años, que por su edad se encuentran en el grupo más expuesto al cáncer de mama, eran las que con menor frecuencia se habían sometido a ambos tipos de exploración. Se podría aumentar la frecuencia de las pruebas de detección de los cánceres de cérvix y de mama prestando especial atención, por medio del sistema de servicios de salud existente, a las mujeres de los grupos de alto riesgo que no se hayan sometido a suficientes exploraciones.
Screening practices for cervical and breast cáncer in Costa Rica
(Bull Pan Am Health Organ. v. 25, n.1,, 1991) Irwin, Kathleen L.; Oberle, Mark W.; Rosero Bixby, Luis
Cervical cancer and breast cancer are leading causes of cancer-related morbidity and mortality in Costa Rica. This article reports results of an evaluation of cervical and breast cancer screening practices among Costa Rican women 25 to 58 years old that was based on a nationwide 1984-1985 survey. The evaluation showed that while Pap smears were widely used to screen for cervical cancer, many women did not have their first cervical smear or gynecologic examination until age 30, and that cervical cancer screening was less common among certain high-risk groups, including women with multiple sexual partners and those with high parity. Less than half the women surveyed reported having had a breast examination by a health care provider. Utilization of both cervical cancer and breast cancer screening examinations could be increased by targeting inadequately screened high-risk women through the existing health care system.
Socioeconomic development, health interventions, and mortality decline in Costa Rica
(Scandinavian Journal of Social Medicine, Supplement, No. 46, 1991) Rosero Bixby, Luis
Costa Rica, whose life expectancy was 74 years by 1985, has reached a health level comparable to a developed country. The health achievements of this country are product of political and socioeconomic circumstances as well as of right public health policies. Until about 1970 the features of Costa Rica mortality, although somewhat better than the Latin American average, evolved in a similar way to the rest of the region. In particular, the decades of 1940s and 1950s saw dramatic improvements in life expectancy, thanks mainly to the import of low-cost, high-effectiveness health technologies. In the 1970s, however, Costa Rica departed from a regional pattern of stagnation and managed to close the gap with developed countries in terms of mortality levels. A dramatic decline in the infant mortality rate from 60 to 19 per 1,000 took place in this decade. The main determinants of this breakthrough were health interventions, notably a primary health care program, even though favorable socioeconomic conditions and a reduced fertility also played a role. Ecological data and other evidence suggest that up to three fourths of the mortality decline was accounted for contemporary improvements in public health services, with about 40 percent attributable to primary health care interventions. Furthermore, by targeting interventions on the less privileged population, these interventions had the merit of reducing geographic and socioeconomic differentials in child mortality.
A population-based serosurveillance of syphilis in Costa Rica
(Sexually Transmitted Diseases, vol. 18, no. 2, 1991) Larsen, Sandra; Oberle, Mark W.; Sánchez Braverman, Juana M.; Rosero Bixby, Luis; Vetter, Kathleen M.
As part of a case-control study to investigate the high incidence of cervical cancer in Costa Rican women, the seroprevalence of the treponematoses, in particular, syphilis was determined. In each age group, women with a history of two or more sex partners were two to four times more likely to be seroreactive in tests for syphilis than women with zero or one sex partner. The highest percentage of reactive results in the microhemagglutination assay for antibodies to Treponema pallidum (MHATP) was seen in samples from women aged 50-59 who had had two or more lifetime partners (23.8%). Three observations from our study support reactivity due to syphilis rather than yaws or pinta: ( /) a similar percent of reactive rapid plasma reagin (RPR) card test results among MHA-TP reactors in the two age groups of women who were surveyed (42 vs. 49%) was observed; (2) women who were seroreactive in the MHA-TP had multiple risk factors for STD (low socioeconomic status (9.4%), urban residence (22.8%), first intercourse under 16 years of age (14.1%), and multiple sex partners (26.3%)|, and (j) only sexually experienced women had reactive results in the MHA-TP test.
Physical accessibility to health facilities in Costa Rica
(International population conference Montreal. UNFPA, 1993) Rosero Bixby, Luis
This paper estimates physical accessibility to health services in Costa Rican communities and identifies target geographic areas for opening new health facilities. The analyses use geographic information system (GIS) methods and relies on the concept of population potential. The paper aims at illustrating the use of simple GIS techniques for solving an important problem with demographic connotations. Measuring physical access of individuals and populations to health or other public services is crucial in planning the opening of new facilities, evaluating program's impact, and understanding changes in fertility and mortality. Besides, displaying accessibility information on maps is essential to describe a situation, to have a feeling of topological relationships, and to facilitate the use of information by decision makers. Research and evaluation of health and family planning programs have approached the issue of measuring accessibility in a casual way, coming out with common-sense solutions that are far from satisfactory. Some of these common-sense measures of accessibility is the distance to the nearest outlet, the presence of outlets in a community or area, density of services in an area, and the services available in a determined radius. All of these measures have drawbacks that have hampered the inquiries about the relationship between physical access and health and contraceptive behaviour. This paper addresses the following research issues involved in measuring access (National Research Council, 1991): * Contamination across communities: Often people use services located in communities or administrative divisions other than those in which they live.. The lack of services in their communities, or convenience considerations, are causes for this behaviour. Access measures of the type "density of services in an area" do not reflect this contamination effect and can be seriously biased. * Overlapping services: Different organizations may offer similar or related services in a community (e.g., ministry of health, social security, ONGs). This situation -- which is frequent in health services in Latin America -- presents aggregation problems and it is not properly handled by "the nearest outlet" approach. * Competition for services: Access to a clinic will be substantially different if this is the only facility in a big dty than it is in a small town. Competition for services in heavily populated areas reduces the access to them. This circumstance is not considered by only-distance measures of accessibility.

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